一文说清阿莫西林和阿莫西林克拉维酸钾的临床合理使用

阿莫西林，阿莫西林克拉维酸钾?
傻傻分不清楚

临床上，经常有医生会咨询：

     Q  阿莫西林为什么要加克拉维酸？
     Q  什么时候用阿莫西林？
     Q  什么时候用阿莫西林克拉维酸钾？
     Q  两者之间区别是什么？

    在临床上常会使用到阿莫西林和阿莫西林克拉维酸钾这两种抗菌药物，它们两看似相近却截然不同，那么该如何合理使用呢？张药师来给大家科普一下。

      阿莫西林为什么要添加克拉维酸？

    细菌常处于低渗环境（外界渗透压低于细菌内部），由于内外渗透压差水分会进入细菌内部，导致细菌进水过多而破裂后死亡。

    但实际情况下，细菌细胞壁中的肽聚糖能使细菌不被水胀破，肽聚糖能避免细菌自发吸水过多。  

    β-内酰胺类抗菌药物能作用于细菌细胞壁，抑制其细胞壁中肽聚糖的形成，继而导致细菌胞壁缺损，外界水分进入菌体，致使菌体膨胀、裂解、死亡。

    然而当细菌产生能水解青霉素β-内酰胺环的β-内酰胺酶时，本来强悍无比的阿莫西林，被打成了废物。

    科学家们找寻并发现了β-内酰胺酶抑制---克拉维酸，当阿莫西林加入克拉维酸后,两者合用克拉维酸可保护阿莫西林免遭细菌β-内酰胺酶水解，使阿莫西林抗菌活性增强、抗菌谱增宽。[1]

阿莫西林：属于β-内酰胺类广谱抗菌药物，对革兰氏阳性菌和阴性菌均有强而迅速的杀灭作用，其强大抗菌作用源于干扰细菌细胞壁黏肽的生物合成。

克拉维酸：属于β-内酰胺酶抑制剂，是由棒状链霉菌发酵产生，仅有极弱的抗菌作用，但却对β-内酰胺酶有强效的抑制作用，从而增强β-内酰胺类抗生素的抑菌效果。有赖于这个特性，克拉维酸很好地弥补上了阿莫西林的不足。

阿莫西林+克拉维酸：可避免阿莫西林被产生β-内酰胺酶的细菌破坏，确保阿莫西林能很好的发挥杀菌作用。两者组合不仅增强了抗菌作用，抗菌谱也得到了扩大，这个药物的设计可谓是 1+1>2 的经典例子。

    阿莫西林克拉维酸钾有口服和注射两种剂型，剂型的配比不同抗菌效应也不同。

   当阿莫西林与克拉维酸配比为2:1时抗菌作用最强；而已上市的产品中7:1配比最多。

    阿莫西林起主要杀菌作用，而阿莫西林克拉维酸恢复了对产酶的肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌具有强大的抗菌活性，对肺炎克雷伯菌和脆弱拟杆菌也有了治疗作用。

    好问同学
    我懂了，这么说来，阿莫西林克拉维酸钾的抗菌作用必定优于阿莫西林，那么是不是就只用阿莫西林克拉维酸钾了呢？

  张药师   
   并非如此   

什么时候使用阿莫西林？

    如果细菌不产生β-内酰胺酶且又对阿莫西林敏感时，单用阿莫西林；

什么时候使用阿莫西林克拉维酸？

    如果细菌产生β-内酰胺酶，其β-内酰胺酶被抑制后对阿莫西林敏感，就用阿莫西林克拉维酸钾。

    相关用药指南

抗菌药物临床应用指导原则（2015）[2]

急性细菌性咽炎及扁桃体炎

    急性细菌性咽炎及扁桃体炎的病原菌主要为 A 组溶血性链球菌，少数为 C 组或 G 组溶血性链球菌。
    【病原治疗】
    青霉素为首选，可选用青霉素 G，也可肌内注射普鲁卡因青霉素或口服青霉素 V，或口服阿莫西林，疗程均为 10 天。

慢性阻塞性肺疾病急性加重

中国慢性鼻窦炎诊断和治疗指南[3]（2018）

    ——轻症患者：
    酌情使用抗菌药物。

    ——重症患者：
    首选口服药物阿莫西林或头孢呋辛酯，疗程7~10 d；

    备选口服药物阿莫西林克拉维酸、头孢克洛、头孢丙烯或左氧氟沙星等。

    儿童患者近期未用过抗菌药物，则首选口服阿莫西林或阿莫西林克拉维酸、头孢地尼或头孢泊肟酯，疗程通常为10 d。

成人社区获得性肺炎基层诊疗指南[4]（2018）

    细菌性肺炎常见菌是肺炎链球菌，也有不常见的金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、A组链球菌。这类细菌多数产生β-内酰胺酶，所以多选择用阿莫西林克拉维酸钾。

中国幽门螺杆菌感染治疗指南[5]（2022）

    幽门螺杆菌是一种感染性疾病，其与消化不良、胃炎、消化性溃疡和胃癌的发生密切相关。由于抗生素耐药率的逐渐升高感染根除成功率不断降低，根据指南首选抗生素为阿莫西林。

下面让我们来就今天学习的阿莫西林和阿莫西林克拉维酸钾的掌握情况进行测试一下

  随堂小测验。

    1.（判断对or错）幽门螺杆菌根除治疗时：用阿莫西林克拉维酸钾做抗菌药物。 
    A.正确                                B.错误
    答案为B。幽门螺杆菌并不产内酰胺酶，对阿莫西林的耐药率仅为 0～5%，所以用阿莫西林就可以。克拉维酸钾的副作用能引起肝脏功能损害，虽然是可逆的，但是有阿莫西林的情况下，还是尽量不用阿莫西林克拉维酸钾。

   2.（判断对or错）细菌性感染时的扁桃体炎：用阿莫西林克拉维酸钾做抗菌药物。
    A.正确                                B.错误
    答案为B。细菌性扁桃体炎多由A族链球菌引起，青霉素不过敏的患者，首选青霉素G、阿莫西林、青霉素V。

         张  庆
         主管药师 临床药师 执业药师

      因此，临床上用什么抗菌药物，取决于感染

  的需要，以及耐药的情况。根据患者的病情合理

  选择用药很重要，滥用抗菌药物会增加耐药的风

  险，建议大家慎重使用抗菌药物。

本期参考文献：

[1]实用抗感染治疗学（第二版）[S].北京,人民卫生出版社,2013 :295.
[2]钟南山,等.抗菌药物临床应用指导原则2015年版[S].北京,人民卫生出版社,2015 :70-74. 
[3]中国慢性鼻窦炎诊断和治疗指南2018年[J].中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组 ,2019,02,001
[4]王辰，迟春花，等.成人社区获得性肺炎基层诊疗指南（2018年）[J].中华全科医师杂志,2019, （18）2：117-123.
[5]中国幽门螺杆菌感染治疗指南 2022年[J] 中华消化杂志，2022，42 ：(11):745-756.